個人情報などかなり入力していただく部分があります。
以下の項目について記入をお願いいたします。

投資取引等の被害にあった方について

お名前（必須）

お名前フリガナ

性別

生年月日（必須）

当時の年齢（必須）

Japan
郵便番号（必須）
〒 - 住所（必須）

電話番号（必須）
- -
※固定電話でも携帯電話でも、連絡がとれやすい方を記載してください。

FAX番号
- -

メールアドレス（必須）

確認用メールアドレス（必須）

自宅以外の連絡先

職業（勤務先）

勤務先電話番号
- -

相談日として都合が良いのは何曜日のいつの時間帯ですか。

内容

被害について

1. 相手方について

相手方業者の名前

支店・営業所

所在地

連絡先

担当者名（全部お書きください。現在の担当者名の前に〇印をつけてください。）

2. あなたの希望することを選択してください。

3. 被害に遭われた方のことについて

①最終学歴

②現在の仕事の具体的内容

③これまでに，次の取引をしたことはありますか。

その他（具体的に）

4. 今般，相談したい投資取引等は，どのような商品についてですか。全て挙げて下さい。

5. 前項で記載した投資取引商品等の取引期間

・現在も取引を継続していますか。

6. 投資した金額について

・投資額

・返金額

・損益

・資金の種類について

7. 取引の動機（複数回答可）

8. 紛争の経過及び事情について

9. これまでの相手方との交渉の経緯について

10. これまでに弁護士等に相談したり，何かの手続きをとりましたか。

11. あなたが納得できないという理由はどのようなものですか。

12. その他あなたについて、特別に書いておきたいことがありましたらお書き下さい。

※受付から担当の弁護士を決めるまでにしばらくお時間をいただく場合がありますので予めご了承ください。